调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题进行了调查。调查过程中,专家实地查看了检验科相关仪器设备,访谈询问了有关人员,并调取了相关原始数据与实验室信息系统数据进行比对。调查发现,2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验时发现异常,血铅值分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(后又检验5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,有两名幼儿的血铅检验报告结果被修改,分别由292.37μg/L改为42.37μg/L,由440.14μg/L改为103μg/L。医院对同一幼儿多次检出血铅异常没有警觉,也没有对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常进行系统性、关联性分析研判,缺乏公共卫生安全意识。调查认为,天水市第二人民医院及其检验科管理混乱,岗位职责落实不到位,实验室质量控制执行不到位,相关检验人员缺乏系统性培训,严重违反职业操守及相关规定。
此外,调查确认,7月2日至3日,褐石培心幼儿园血铅检测由甘肃省疾控中心承担。调查组专家对甘肃省疾控中心血铅检测数据严重失真问题进行了调查。通过现场调查评估、查阅资料、人员访谈、血铅模拟检测等方式,核查了实验检测原始数据、实验仪器性能、实验室质量管理体系以及本次血铅样本的检测过程。调查发现,甘肃省疾控中心检测人员在检测267份血液样本时,将检测样本振荡摇匀后静置时间过长(2小时40分钟),导致出现血浆和血细胞分层,仅取上层血浆进行检测,严重违反操作规程,导致检测结果与实际值出现巨大差异,严重违反相关规定。调查认为,甘肃省疾控中心对重大任务不重视,质控体系不完善,应急检测技术评估不充分,检测操作不规范,未对检测任务进行充分评估,也未制定相应的质量控制措施。